La cartella clinica è uno strumento, cartaceo o digitale, utilizzato particolarmente nelle strutture di ricovero.
Si tratta di un documento la cui responsabilità è affidata al primario del reparto ospedaliero e che lo accompagna dal suo ingresso alla sua dimissione.
Raccoglie gli esami oggettivi, l’anamnesi del paziente e le attività diagnostico-terapeutiche praticate.
La sua compilazione deve essere tempestiva e deve essere conforme alla realtà; un’aggiunta successiva di dati e una sua modificazione sono punibili giuridicamente.
La rivelazione della cartella clinica segue i principi del segreto professionale.
La conservazione della stessa è affidata al direttore sanitario.
La linea di guida del Ministero della salute 17 giugno 1992 “la compilazione,la codifica e la gestione della scheda di dimissione ospedaliera istituita ex DM 28.12.1991” definisce la cartella clinica come “lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e ad un singo1o episodio di ricovero.
Ciascuna cartella clinica ospedaliera deve rappresentare l’intero episodio di ricovero de1 paziente nell’istituto di cura: essa, conseguentemente, coincide con la storia della degenza del paziente all’interno dell’ospedale.
La cartella clinica ospedaliera ha così inizio al momento dell’accettazione del paziente in ospedale, ha termine al momento della dimissione del paziente dall’ospedale e segue il paziente nel suo percorso all’interno della struttura ospedaliera.”
